（摘自中国针灸2011年11月第31卷第11期Chinese Acupuncture& Moxibustion, Nov. 2011, Vol. 31 No. 11，如有侵权，联系删除）

文章编号:0255-2930(2011)11-0965-06

中图分类号:R 246. 1　　文献标志码:A

热敏灸对慢性持续期支气管哮喘患者肺功能和生活质量的影响:随机对照研究

欧阳八四1　高　洁1　孙　钢2　浦明之2　吴元建1　范　春2　吉玲玲3

(苏州市中医医院1.针灸科, 2.呼吸内科,江苏苏州215003; 3.南京中医药大学第二临床医学院)

[摘　要]　目的:探讨热敏灸治疗慢性持续期支气管哮喘的效应特点,比较其与舒利迭吸入剂的效应差异。方法:将57例入选病例按照随机数字表分为热敏灸组(28例)和舒利迭组(29例)。热敏灸组:取肺俞和膈俞两穴水平线之间的区域或前胸部第1肋间隙、第2肋间隙自内向外至6寸范围内区域的热敏化腧穴进行热敏灸,开始连续治疗8天,每日1次,第1个月内的后22天保证12次治疗,后2个月保证每月治疗15次(每日≤ 1次)。舒利迭组:采用英国葛兰素史克公司生产的舒利迭,每次1吸,每日2次。各治疗3个月,观察两组病例治疗后的1秒钟用力呼气容积(FEV1)等肺功能指标改变、中医证候、国际哮喘控制测试问卷(ACT)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)的评分,进行组间和组内的比较。结果:两组均有效地改善了FEV1等肺功能指标(P< 0. 05,P<0. 01);对中医证候、生活质量等的最终改善效能相同(均P> 0. 05),但热敏灸对患者全身症状、寒热汗出情况的改善优于舒利迭组(均P< 0. 05),对呼吸道症状的改善舒利迭优于热敏灸(P<0. 05)。结论:热敏灸能起到改善慢性持续期支气管哮喘患者肺功能的作用,缓解临床症状,提高生活质量,其效应与公认的舒利迭治疗相当。

[关键词]　支气管哮喘,慢性;舒利迭;热敏穴;艾灸;肺功能试验;国际哮喘控制测试问卷(ACT);

圣乔治呼吸问卷(SGRQ)

支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性变态反应性炎性疾病,这种慢性炎性反应导致气道高反应性,临床主要表现为反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,目前缺乏一种长效且特异的治疗方法。对哮喘的优化治疗方案包括了中医药、针灸等方法,并取得了良好的效果[1-3]。笔者所在的课题组采用热敏灸对28例慢性持续期支气管哮喘患者进行治疗,并与舒利迭药物进行对照研究,分析两者对哮喘患者的肺功能及生活质量的影响,现报告如下。

1　临床资料

1. 1　一般资料

病例来源于我院针灸科和呼吸科2008年3月以来的门诊和住院患者,共57例,按照随机数字表分为热敏灸组(28例)和舒利迭组(29例)。热敏灸组中男6例,女22例;年龄最小28岁,最大64岁,平均(45. 13± 7. 87)岁;病程最短6个月,最长21年,平均(15. 52± 9. 63)年。舒利迭组中男5例,女24例;年龄最小25岁,最大63岁,平均(46. 03±8. 59)岁;病程最短9个月,最长22年,平均(15. 86±9. 37)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P> 0. 05)。比较两组患者治疗前中医证候评分、哮喘发作频次、生活质量评估及肺功能等病情资料,差异也无统计学意义(均P> 0. 05),具体见表1—表4。说明两组病例资料基线一致,具有可比性。

1. 2　诊断标准

疾病诊断均符合中华医学会呼吸病分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》[4]诊断标准。

(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性[ 1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200 mL];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼

夜波动率≥ 20%。符合以上1— 4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。

1. 3　纳入标准

①符合西医支气管哮喘诊断标准;②哮喘分期属慢性持续期且病情严重程度属2～ 3级(轻度和中度持续)者;③背侧足太阳膀胱经两外侧线以内,肺俞穴和膈俞穴两水平线之间的区域或前胸部第1肋间隙、第2肋间隙自内向外至6寸范围内区域出现穴位热敏;④年龄18～ 65岁;⑤患者神志正常,能正确表达灸感,行为配合;⑥自愿受试,签署知情同意书。

1. 4　排除标准

有以下任何情况之一者,必须排除:①可造成气喘或呼吸困难的其他疾病患者,如支气管扩张、肺心病、肺纤维化、肺结核、肺脓疡、慢性阻塞性肺病等;②妊娠或哺乳期妇女;③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病及影响其生存质量的严重疾病患者;④激素依赖型患者,或入选前4周内,使用过全身性肾上腺皮质激素注射剂(静脉注射、肌肉注射、皮下注射和口服)者;⑤对艾烟不耐受者。

2　研究方法

2. 1　分组对照

本研究采用标准对照,根据全球哮喘防治创议(GINA)[5],将吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂作为防治哮喘的首选方案,按完全随机数字表法分为热敏灸组和舒利迭组。为减少主观因素对疗效评价的偏倚,本试验采用单盲法及第三者评价法(本试验主要方法为非药物治疗,难以实行双盲法),观察项目的评估者和结果的统计分析者均不了解治疗的情况,详细记录患者治疗的结果与反应。同时做好腧穴热敏化 艾灸操作方法与检测技术的质量控制,力求避免主观因素的干扰,尽量减少观察性偏倚。

2. 2　治疗方法

(1)热敏灸组

①取穴:肺俞和膈俞两穴水平线之间的区域或前胸部第1肋间隙、第2肋间隙自内向外至6寸范围内区域的热敏化腧穴。②体位:选择舒适、充分暴露探查部位的体位。③工具:两支特制精艾绒艾条,规格22 mm× 120 mm(江西省中医院生产,材料为二级精艾绒)。④方法:热敏化腧穴探查:点燃艾条,在距离选定部位皮肤表面3 cm左右高度手持调控施行温和灸。当患者感受到艾热发生透热(艾热从施灸部位皮肤表面直接向深部组织穿透)、扩热(以施灸点为中心向周围扩散)、传热(灸热从施灸点开始循某一方向传导)、局部不(微)热远部热(施灸部

位不热或微热,而远离施灸的部位感觉甚热)、表面不(微)热深部热(施灸部位的皮肤不热或微热,而皮肤下深部组织甚至胸腹腔脏器感觉甚热)和非热觉中的一种或一种以上感觉时,即为发生腧穴热敏化现象,该探查穴点为热敏化腧穴,详细记录其位置。腧穴热敏化艾灸治疗:操作者手持艾条,在探查到的热敏化腧穴中选取1个热敏化现象最为明显的穴位以色笔标记进行悬灸,每隔2 min掸灰(时间不超过10 s)并调整艾条与皮肤距离,保持足够热度,每次治疗时间以上述区域腧穴热敏现象消失为度(下限30 min,上限90 min)。⑤疗程:开始连续治疗8天,每日1次,第1个月内的后22天保证12次治疗,后2个月保证每月治疗15次(每日≤ 1次),共治疗3个月。

(2)舒利迭组:采用英国葛兰素史克公司生产的舒利迭(沙美特罗50μg/丙酸氟替卡松250μg,进口药品注册证H 20040310),每次1吸,每日2次,治疗3个月。

3　疗效观察

3. 1　观察指标

所有患者均于治疗前和治疗3个月各进行临床症状评分、生活质量评价和肺功能检测,比较两组观察值的变化。

(1)中医证候评分:根据《中医内科学》哮喘所出现的症状,分为①全身症状;②呼吸道症状;③寒热、汗出、口渴;④大小便。每一症状按无、轻微、明显分别计0、1、2分,分别评分并统计总分、全身情况、呼吸道情况、寒热汗出情况。

(2)哮喘发作频次:采用国际哮喘控制测试问卷(ACT)[6]为标准,观察时段内的哮喘发作次数。包括过去4周内哮喘对患者日常活动的妨碍、呼吸困难出现的次数、哮喘症状对睡眠的影响、急救药物的使用、哮喘控制情况评估5方面内容,每方面按病情的轻重分别计1～ 5分,分数越高,提示患者情况越好。

(3)生活质量评价:采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[7]。SGRQ包括3项:①呼吸症状;②活动能力;③疾病影响。分别计算各项积分及总分,分值范围0～ 100,分值越低表示患者健康状况越好。

(4)肺功能检测:采用JAEGER Diffusion肺功能仪(德国耶格公司生产)测定1秒钟用力呼气容积(FEV1)、1秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)(%)、最大中期呼气流量(MMEF)和最大呼气流量(PEF),于每日上午进行肺功能测定。

3. 2　疗效评定标准

评价患者治疗后病情总体改善的程度。参照《支气管哮喘防治指南》[4]拟定疗效评定标准。①控制(符合下面全部):白天无症状(≤ 2次/周),无活动受限、夜间憋醒,不需要使用缓解性药物(≤ 2次/周),肺功能(PEF或FEV1)正常,无急性发作;②部分控制(任何一周有任何一项指标存在):白天有症状(> 2次/周),有活动受限、夜间憋醒,需要使用缓解性药物(> 2次/周),肺功能(PEF或FEV1)< 80%预计值或个人最好值,无急性发作;③未控制:任何一周有部分控制的3个或更多的特征,任何一周有1次急性发作。

3. 3　统计学处理

应用SPSS 13. 0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差( x± s)表示,组内比较用配对t检验,各组间比较用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。

4　治疗结果

4. 1　中医证候评分比较

热敏灸和舒利迭均能有效改善哮喘患者的中医证候评分,改善患者的全身症状(P< 0. 05,P<0. 01),两组病例的总体结果相当(P> 0. 05),但热敏灸在改善哮喘患者的全身症状及寒热汗出方面效果优于舒利迭(均P< 0. 05),而在改善呼吸道症状上舒利迭治疗优于热敏灸(P< 0. 05)。具体见表1。

4. 2　哮喘发作频次ACT比较

热敏灸和舒利迭均能有效控制哮喘患者的发作频次(P< 0. 05,P< 0. 01),两组的作用基本等效(P> 0. 05),但比较两组总体结果的改善值,舒利迭的改善值更高(P< 0. 05)。具体见表2。

4. 3　生活质量SGRQ评分比较

热敏灸和舒利迭均能有效提高患者的生活质量指数(均P<0. 01),从治疗后SGRQ的改善值来看,热敏灸在提高慢性持续期支气管哮喘患者生活质量方面优于舒利迭的治疗(P< 0. 05)。具体见表3。

4. 4　肺功能改善比较

热敏灸和舒利迭均能有效改善患者FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF等肺功能指标(P< 0. 05,P< 0. 01),两者间的作用相当(P>0. 05)。具体见表4。

4. 5　哮喘控制水平比较

热敏灸和舒利迭对患者哮喘的控制率经检验,χ2= 1. 202,P>0. 05;有效率χ2= 0. 144,P> 0. 05,提示热敏灸和舒利迭治疗慢性持续期支气管哮喘疗效相当。具体见表5。

5　讨论

5. 1　对照组设立的依据

本研究中对照组使用舒利迭是根据《全球哮喘防治战略》[5]的哮喘治疗方案确定的,其疗效已经得到肯定。2004年完成的国际多中心临床试验证实,舒利迭通过准纳器治疗被推选为支气管哮喘的首要治疗方案[8]。舒利迭的主要成分是吸入性糖皮质激素(丙酸氟替卡松)和长效β2受体激动剂(沙美特罗)。糖皮质激素可调控靶细胞的转录,抑制多种炎性细胞的活性和炎性因子的生成和释放,进而预防气道的重塑[9]。β2受体激动剂是最强的支气管扩张药,可抑制肥大细胞释放组织胺等炎性介质,减少血浆渗出,具有辅助抗炎作用。两者具有“相加”效应,激素促进β2受体表达增加,β2受体激动剂促使激素受体转位从细胞浆到细胞核增加,受体配对增加。从已报道[10-11]的研究来看,舒利迭对于支气管哮喘的治疗取得了良好的临床效果。但由于药物已知的不良反应(如致心律失常、口咽部念珠菌感染、肾上腺功能

抑制、咽部刺激等)以及机体存在的激素抵抗等因素,近年来不断探讨对支气管哮喘的最优化治疗,包括中医药方法的使用。

5. 2　腧穴热敏化现象

腧穴热敏化[12]是指对一些特定的穴位艾灸时会表现出奇异的灸感,它是陈日新教授等人通过长期的灸疗临床实践中观察到的现象,归纳为以下几方面:透热、扩热、传热、局部不(微)热远部热、表面不(微)热深部热、其他非热感觉等。从本质上来看,腧穴热敏化也是一种经络的感传现象,古代医家已把激发感传、促进气至病所作为提高针灸疗效的手段,正如《灵枢 九针十二原》所云 :“刺之要,气至而有效”,只是引发感传的刺激方法是灸疗。灸有灸感,灸感的出现是热敏灸选穴的依据,灸感的消失是热敏穴位达到饱和状态的标志,也就是热敏灸的饱和灸量。热敏灸强调一定要使热敏的穴位达到饱和,才能取得最好的临床效果。在临床实际操作中,灸感最多的是热流和气流样感觉,虽与针刺后的针感有所不同,但循经感传是两者的共同特征。20世纪80年代,安徽中医学院周楣声教授[13]已经观察到艾灸能有效地激发循

经感传。感传活动是人体经气运行的表现,是人体内源性调节功能被激活的标志。

腧穴的热敏现象具有普遍存在的特点,在疾病状况下出现率明显高于健康人,且以寒证、湿证、瘀证、虚证中居多,急性病和慢性病均可出现,疾病临床治愈后穴位的热敏出现率降为

10%左右[14]。穴位发生热敏化是有规律的,即有其高发部位,但不是一成不变的。穴位病理反应在体表的分布区域和部位,主要集中在背俞穴、募穴、原穴等特定穴及个别反应点,与患病脏腑、经络之间有明显的特异性对应关系[15]。研究[16]显示腧穴的热敏现象出现部位随病情变化而变化,动态的热敏穴位与部分固定的经穴重合率仅为48. 76%,与压痛点的重合率为34. 75%。

5. 3　热敏灸与支气管哮喘

中医学认为“哮喘专主于痰”,支气管哮喘产生的病机重点在两个方面:一是痰伏于内,二是肺气失宣,表现为本虚标实。“标实”表现在肺虚不能布散津液,脾虚不能输化水湿,肾虚不能蒸化水液,津液凝聚成实性的病理产物———痰,积聚在肺中。而“本虚”表现在疾病迁延日久,肺、脾、肾功能虚弱为发病之根源,患者表现为神疲、气短、胸闷、呼吸不利等。自古至今,有众多的医家对此有了深刻的论述。《素问 至真要大论》“诸气膹郁 ,皆属于肺”;《济生方 喘》“将理失宣 ,六淫所伤,七情所感,或因坠堕惊恐,度水跌仆,饮食过伤,动作过力,遂使脏气不和,荣卫失其常度,不能随阴阳出入以成息,促迫于肺,不得宣通而为喘也”。

热敏灸应该是艾灸法的应用拓展,其要点之一是对热传导传感———灸感现象的总结;其二是产生灸感的触发点———热敏穴位的探寻;其三是灸疗效果产生与灸量的关系———敏消量足。支气管哮喘的热敏穴位粗定位部位是在背部肺俞、风门、心俞、膈俞所在的区域和前胸部天突、中府、云门所在的区域。在治疗中,通过对本病容易产生热敏现象的背俞穴部位进行探查,找到具有热敏化特点的部位和腧穴,进行艾灸,并使敏化的感觉消失。在临床实际操作中灸感的出现需要的时间更长(半小时以上),一旦灸感出现,则灸感一般会直抵病所,症状也会随灸感的出现而明显缓解。且灸感在穴位停留的时间较长,给穴位以长时间的刺激从而提高临床疗效。

就热敏反应情况来看,大多数患者表现为感觉有一股热流沿着手臂尺侧向下传导至肘关节,随着灸的时间加长,热流可以透至下臂;有的患者热敏点上热力顺着督脉向下,直达腰部。就局部反应来看,大多数患者仅出现皮肤潮红,少数患者可以清楚地看到施灸部位从皮肤内透出细密的小疙瘩等。就施灸后患者的感觉来看,患者都能感觉到灸后胸闷、气喘、喉间哮鸣音等支气管哮喘的症状明显减轻。

5. 4　热敏灸对支气管哮喘患者肺功能的影响

哮喘病理的表现为3个特征:气道反应性炎性反应、气道高反应及气道重塑,支气管哮喘的肺功能异常主要表现为阻塞性通气功能障碍。从肺功能上来看,支气管哮喘可表现为FEV1、FEV1/FVC等指标的下降。有研究[17]表明,FEV1在这些指标中下降最快(约为60 mL/年),其中有22. 9%的患者FEV1下降甚至大于90 mL/年,提高FEV1的功能对改善其生命质量有着重要的作用。

FEV1是指最大呼气后第1秒内所呼出的气量,是肺功能受损的主要标志;FVC为用力肺活量,FEV1/FVC是反映气道是否阻塞的指标;MMEF是指最大中期呼气流速,较好反映小气道阻塞力的变化;PEF是指呼气峰流速值,是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标,可以用来评判哮喘的程度。观察的结果显示,热敏灸能有效提高FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF的数值(P<0. 01,P< 0. 05),与梁超等[18]学者的研究结果一致。

5. 5　热敏灸对支气管哮喘患者生活质量的影响

对支气管哮喘的优化治疗目标包括减轻临床症状、改善功能状态、提高生命质量等方面,单纯从肺功能上来评价热敏灸治疗作用已难以全面反映其康复效果。从中医证候评分来看,热敏灸与舒利迭两者均能有效改善中医证候积分(P< 0. 01, P<0. 05),且总体效果相当。比较全身症状、呼吸道症状、寒热汗出等情况,在全身症状、寒热汗出情况上,热敏灸的作用优于舒利迭(P< 0. 05);在呼吸道症状上,舒利迭的作用优于热敏灸(P< 0. 05),说明两者改善的侧重点不同。热敏灸通过经络、穴位,从整体内环境调节,主要是靠调节全身症状和寒热、汗出、口渴来改善总积分。通过经络穴位从整体上改善患者体质,从而改善全身症状和寒热等症状。而

舒利迭对肺部的消炎、解除支气管痉挛作用比较好,主要是靠呼吸道症状的改善来降低总积分。

从哮喘发作频次ACT评分的改变来看,热敏灸对慢性持续期支气管哮喘患者过去4周内因疾病对日常活动的妨碍、呼吸困难出现的次数、哮喘症状对睡眠的影响、急救药物的使用等均有了明显改善(均P< 0. 05),尤其是几乎避免了使用急救药物,对哮喘的发作起到了良好的控制作用,其作用与舒利迭治疗等效(P> 0. 05)。临床症状的改善意味着生活质量的提升。SGRQ是目前使用最为广泛的呼吸问卷,经不同语种的国家使用,证实了它与肺功能及临床症状的相关性良好[19],尤其是它的内容涵盖了生理和心理两方面。腧穴热敏灸治疗后大大提高了患者的生命质量(P< 0. 05),作用还稍优于舒利迭(改善值P< 0. 05)。治疗后的哮喘控制率达到21. 4%,有效率为71. 4%,作用等效于舒利迭(P>0. 05),也印证了热敏灸后肺通气功能的改善。

5. 6　热敏灸的作用机制探讨

热敏灸等艾灸的作用体现在温热的刺激上,它主要作用于人体的虚寒性状态及经络的瘀滞状态。痰者,水湿也,属阴邪,产生的原因无论来源于肺、脾、肾何脏,灸之均能通过温煦使痰湿从温而化,消除哮喘的发病“夙根”。“针所不为,灸之所宜”,因而临床上常用艾灸或温针灸等方法治疗哮喘,并取得了良好效果。从中医的角度看,支气管哮喘的病人体质表现在肺脾气虚、肺肾阳虚,病理产物为寒痰积聚,治标在于化湿祛痰、降气定喘,治本在于益肺固表、健脾温肾,艾灸的温通经络、疏通气机、温化寒痰作用,通过经络穴位从整体上改善患者体质,达到改善患者临床症状的作用。

从现代医学的角度看,支气管哮喘的小气道慢性炎性反应与高气道反应,引起了气道的阻塞和肺组织弹性功能的不同程度的减退,气道平滑肌增生、肥厚,基底膜增厚,导致气道重塑,进一步加重高气道反应,使得肺的顺应性降低。热敏灸等艾灸疗法对哮喘的治疗有多途径、多水平、多靶点的整体、双相调整的优势。其作用于哮喘的关键环节为:①对肺功能的影响;②减轻或抑制气道重塑;③解除支气管痉挛;④调节免疫功能;⑤整体的调整作用。作用的结果是抑制或消除呼吸道炎性反应,降低患者气道阻力,改善通气功能,增加肺的有效容积。总之,热敏灸对慢性持续期支气管哮喘具有良好作用,可提高患者的肺功能,有效控制哮喘的发病率,其温通效果好,作用缓慢持久,从提高体质入手,安全有效,操作方便,无不良反应,可以在家庭内部进行。舒利迭虽然作用快捷,但激素的使用有着许多不良反应和不适宜人群,且大量的使用会使自身免疫力抑制,肌肉萎缩,诱发或加重感染,所以在现实应用中舒利迭的依从性会大打折扣。本研究的治疗仅仅只有3个月的时间,许多作用的内在机制还不清楚,值得用循证医学的方法去深入研究。

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(收稿日期:2011-03-07,齐淑兰发稿)

第一作者:欧阳八四(1964 -),男,主任中医师、副教授。研究方向:针灸治疗呼吸与神经系统疾病。E-mail:oybasi@ 163.com